Τι είναι η νόσος
Η πνευμονική εμβολή είναι η απόφραξη κάποιου κλάδου της πνευμονικής αρτηρίας από έμβολο. Στην πλειονότητά τους οι πνευμονικές εμβολές προκαλούνται από φλεβικά θρομβοέμβολα, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις τα έμβολα μπορεί να προέρχονται και από άλλες πηγές (λίπος, σε τραυματισμούς ή ορθοπεδικές επεμβάσεις – αμνιακό υγρό, κατά τη διάρκεια του τοκετού). Η κατάσταση αυτή μπορεί να είναι εξαιρετικά επείγουσα και να απειλήσει τη ζωή του ασθενούς ή μπορεί να εμφανιστεί με ήπια συμπτωματολογία.
Πού οφείλεται η νόσος – Αίτια – Παράγοντες που την πυροδοτούν
Ο θρόμβος αποσπάται κυρίως από τις φλέβες της συστηματικής κυκλοφορίας (της πυέλου και των κάτω άκρων συχνότερα) ή σπανιότερα από τις δεξιές καρδιακές κοιλότητες (10% περίπου του συνόλου). Ο σχηματισμός τους οφείλεται στην βραδεία κυκλοφορία του αίματος σε συνδυασμό με τη χρόνια συμπίεση των φλεβών εκ των έξω ή την ύπαρξη τοπικής βλάβης στο τοίχωμά τους. Ο θρόμβος ή τμήματά του αποσπώνται από το τοίχωμα των φλεβών και ενσφηνώνονται τελικά στα αγγεία των πνευμόνων. Η διαδικασία αυτή έχει σαν αποτέλεσμα τη διακοπή της αιμάτωσης του πνεύμονα στην περιοχή εκείνη, ενώ ο αερισμός διατηρείται. Λίγες ώρες μετά τη διακοπή της αιμάτωσης μιας πνευμονικής περιοχής, οι κυψελίδες συμπτύσσονται, γίνεται ανεπαρκής η ανταλλαγή των αερίων (ανταλλαγή Ο2 και CO2) με αποτέλεσμα την υποξαιμία (μειώνεται το Ο2 του οργανισμού).
Προδιαθεσικοί παράγοντες της πνευμονικής εμβολής είναι οι ίδιοι που προκαλούν τη θρόμβωση των εν τω βάθει φλεβών των κάτω άκρων. Κεντρικό ρόλο στη θρόμβωση έχουν η υπερπηκτικότητα, η στάση και ο τραυματισμός των αγγείων. Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμβολών είναι η προχωρημένη ηλικία, το κάπνισμα, η εξωγενής χρήση οιστρογόνων, κλπ. Πιο συγκεκριμένα μερικά αίτια θρόμβωσης των φλεβών των κάτω άκρων είναι ο χρόνιος κλινοστατισμός και οι μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις (γυναικολογικά, ορθοπεδικά χειρουργεία, κλπ). Σε περιπτώσεις εμφράγματος ή κολπικής μαρμαρυγής μπορεί να συμβεί απόσπαση του θρόμβου από τις δεξιές κοιλότητες της καρδιάς.
Είδη
Η πνευμονική εμβολή διακρίνεται αδρά σε (α) μικρού ή μετρίου μεγέθους πνευμονική εμβολή (πνευμονικό έμφρακτο), (β) πολλαπλά πνευμονικά έμβολα και (γ) μαζική πνευμονική εμβολή.
Επιδημιολογικά στοιχεία
Κάθε χρόνο εισάγονται για θρομβοεμβολή στα νοσοκομεία, μόνο των ΗΠΑ, περίπου 250.000 ασθενείς και η θνησιμότητα τους πρώτους 3 μήνες προσεγγίζει το 10-15%.
Στην Ελλάδα, εάν υποθέσουμε ότι το ποσοστό των διαγνωσμένων πνευμονικών εμβολών είναι περίπου 1,5 ανά 1000 άτομα, συμβαίνουν περίπου 15.000 νέα περιστατικά το χρόνο και άλλα 30.000 είναι χωρίς διάγνωση.
Η θνητότητα από τη νόσο είναι αρκετά υψηλή. Το 10% των πασχόντων πεθαίνει μέσα στην πρώτη ώρα από την εισβολή της νόσου. Από τους ασθενείς που επιβιώνουν μετά την πρώτη ώρα από το συμβάν, τα 2/3 θα παραμείνουν αδιάγνωστοι και μόνο στο 1/3 θα γίνει διάγνωση πνευμονικής εμβολής ώστε να λάβουν κατάλληλη θεραπεία. Από αυτούς που θα παραμένουν χωρίς διάγνωση, το 1/3 περίπου θα πεθάνουν, συνήθως λόγω υποτροπής της πνευμονικής εμβολής και καρδιακής ανεπάρκειας.
Συμπτώματα
Τα συχνότερα συμπτώματα είναι δύσπνοια συνήθως αιφνίδια (στο 80% των ασθενών) και πλευριτικός θωρακικός πόνος ( στο 70% των ασθενών). Τις πρώτες 24-36 ώρες από την αρχή του επεισοδίου, παρουσιάζονται επίσης βήχας στο 50% των ασθενών, εφίδρωση, αίσθημα παλμών ταχύπνοια, και αιμόπτυση στο 20-30% των περιπτώσεων. Αυτά δεν είναι όμως μόνον συμπτώματα της πνευμονικής εμβολής, γιατί μπορεί να οφείλονται και σε άλλες παθήσεις. Η πνευμονική εμβολή δεν έχει ειδικά συμπτώματα, πράγμα που κάνει τη διάγνωση σχετικά δύσκολη.
Η βαρύτητα των συμπτωμάτων εξαρτάται από το μέγεθος της αρτηρίας που φράσσει το έμβολο. Αν φράσσεται «μικρή» αρτηρία του πνεύμονα, τα συμπτώματα είναι ήπια ή δεν υπάρχουν καθόλου. Αντίθετα, αν ο θρόμβος είναι μεγάλος και φράσσει μεγάλη και κεντρική αρτηρία του πνεύμονα, τα συμπτώματα είναι σοβαρά.
Μια μαζική πνευμονική εμβολή μπορεί να εκδηλωθεί με κυάνωση (μπλε χρώμα δέρματος) και μεγάλη πτώση της αρτηριακής πίεσης ή και ακαριαίο θάνατο (αφού αποκλείεται όχι μόνο η οξυγόνωση στους πνεύμονες αλλά και η επιστροφή του αίματος στη συστηματική κυκλοφορία).
Πόνος στο θώρακα υπάρχει όταν η πνευμονική εμβολή επεκτείνεται και φθάνει μέχρι την περιφέρεια του πνεύμονα και αγγίζει τον υπεζωκότα, ο οποίος είναι ένας υμένας με νευρικό δίκτυο.
Όταν τα έμβολα είναι μικρά και πολλά, τότε σιγά-σιγά καταστρέφουν τα αγγεία του πνεύμονα, η πνευμονική πίεση αυξάνει προοδευτικά και ο άρρωστος παρουσιάζει δύσπνοια που χειροτερεύει προοδευτικά μέσα σε λίγες εβδομάδες.
Διάγνωση της νόσου – Εξετάσεις
Η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής αρχίζει από το ιστορικό (φλεβοθρόμβωση ή επεισόδια πνευμονικής εμβολής στο παρελθόν, πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, ακινητοποίηση, κλπ) σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα.
Η ακτινογραφία θώρακα εμφανίζει συχνά, αλλά όχι ειδικά ευρήματα, όπως τοπική ελάττωση σκιαγράφησης των αγγείων, διάταση πνευμονικής αρτηρίας ή τριγωνική σκίαση (έμφρακτο). Επίσης μπορούν να εμφανιστούν περιοχές ατελεκτασίας ή πλευριτικής συλλογής. Σε ένα περίπου 30% των πνευμονικών εμβολών η ακτινογραφία θώρακα είναι φυσιολογική.
Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) το συχνότερο εύρημα αποτελεί η φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Κάποια επίσης ιδιαίτερα ευρήματα που σχετίζονται με την πνευμονική εμβολή είνια δυνατόν να εμφανιστούν.
Η εξέταση των αερίων αίματος μπορεί να εμφανίζει τα τυπικά στοιχεία υποξαιμίας (χαμηλό Ο2) και υποκαπνίας (χαμηλό CO2)ή να είναι φυσιολογικά (15-20% των περιπτώσεων). Επομένως η εξέταση αυτή δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον αποκλεισμό της νόσου.
Εξέταση για τη διάγνωση μικρού – μεσαίου μεγέθους ή πολλαπλών πνευμονικών εμβολών είναι το σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης, στο οποίο εισπνέονται και εισάγονται ενδοφλέβια σκιαγραφικές ουσίες, για να απεικονιστούν οι περιοχές που αερίζονται και αιματώνονται αντίστοιχα. Το αρνητικό σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης αποκλείει σχεδόν εντελώς τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής.
Αυξημένα επίπεδα D-dimers στον ορό του αίματος είναι ενδεικτικά πνευμονικής εμβολής, έχουν όμως μικρή ειδικότητα, αφού αυξάνονται και σε άλλες καταστάσεις, όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου, κλπ.
Εξετάσεις για την πιστοποίηση της πιθανής εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης των κάτω άκρων, είναι το υπερηχογράφημα των φλεβών των κάτω άκρων (αναδεικνύει θρόμβους στο 50% των περιπτώσεων περίπου). Αλλά και το υπερηχογράφημα καρδιάς μπορεί να αναδείξει την ύπαρξη θρόμβων στις δεξιές κοιλότητές της ή να αναγνωριστούν καταστάσεις που υποδύονται πνευμονική εμβολή (π.χ. έμφραγμα δεξιάς κοιλίας).
Η σπειροειδής αξονική τομογραφία (και η μαγνητική τομογραφία) απεικονίζει θρόμβους στην πνευμονική κυκλοφορία σε μεγάλου ή μέσου μεγέθους πνευμονικές εμβολές. Χρησιμοποιούνται ευρέως στην κλινική πράξη, λόγω της σχετικά μεγάλης ευαισθησίας και ειδικότητας για τη διάγνωση της εμβολής των κεντρικών πνευμονικών αρτηριών, αλλά δεν ανιχνεύουν με αξιοπιστία τις περιφερικότερες εμβολές.
Χρησιμοποιείται ακόμη η πνευμονική αγγειογραφία πνευμόνων, ανάλογα με τη γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού.
Θεραπεία – Μέθοδοι αντιμετώπισης
Η πνευμονική εμβολή αντιμετωπίζεται με τη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής παρεντερικά αρχικά (ηπαρίνης ενδοφλέβια ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης υποδόρια) και κατόπιν από του στόματος (βαρφαρίνη). Ανάλογα με τον κίνδυνο επανεμφάνισης εμβολικών επεισοδίων κρίνεται η συνέχιση της αντιπηκτικής αγωγής για μερικούς μήνες ή και για ολόκληρη τη ζωή του ασθενούς.
Στους ασθενείς με μαζική πνευμονική εμβολή, η θρομβολυτική θεραπεία (στρεπτοκινάση, ουροκινάση, κλπ) επιταχύνει την διάλυση του εμβόλου και είναι δυνατόν να μειώσει τη θνητότητα.
Σε ασταθείς ασθενείς που αντενδείκνυται η αντιπηκτική αγωγή ή η θρομβόλυση, εξετάζεται από τον θεράποντα ιατρό η χειρουργική εμβολεκτομή.
Γενικά μέτρα αποτελούν η χορήγηση οξυγόνου, αναλγητικά φάρμακα, κατάκλιση και ότι άλλο είναι απαραίτητο στην κάθε περίπτωση.
Πώς να προφυλαχτείτε από τη νόσο
Στις περιπτώσεις που υπάρχει μεγάλος κίνδυνος θρόμβωσης των εν τω βάθει φλεβών ή πνευμονικής εμβολής (ασθενείς που νοσηλεύονται για μεγάλο χρονικό διάστημα, που υποβάλλονται σε μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις, που παραμένουν σε ακινησία για μεγάλο χρονικό διάστημα, κ.ά.) η προφυλακτική θεραπεία με υποδόρια χορήγηση ηπαρίνης μειώνει τον κίνδυνο σημαντικά. Σε περιπτώσεις που αυτό αντενδείκνυται, και ειδικά σε υποτροπιάζουσες πνευμονικές εμβολές μπορεί να τοποθετηθεί φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας.